Vragenformulier Triggerpointbehandeling

Naam

Voornaam

Adres

E-mailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Beroep

Sport/ hobby

Waar heb je pijn of waar heb je last van?

Kun je de locatie van de pijn zo nauwkeurig mogelijk proberen te omschrijven?

Hoe lang ervaar je deze klacht nu?

Is er iets vooraf gegaan aan het ontstaan van de klacht zoals een ongeval, stress, trauma, overbelasting?

Zit de pijn doorgaans op dezelfde plek of wisselt deze?

Wanneer heb je pijn/ last (in welke handelingen of bewegingen ervaar je de klachten voornamelijk)?

Zijn er bewegingen die je niet meer kunt maken of activiteiten waar je niet meer aan deel kunt nemen door de klachten?

Zo ja, markeer wat van toepassing is

Dit vanwege de pijn die de beweging uitlokt

Dit vanwege de beperking die ik ervaar in de beweging

Neemt de klacht af met warmte

Ja

Nee

Soms

Neemt de klacht af met rust (stilstand, zitten, liggen)

Ja

Nee

Soms

Wat heb je tot nu toe ondernomen om van de klacht af te komen?

Hoe heeft dit voor je gewerkt?

Is er een diagnose gesteld door een arts of behandelaar?

Ben je hoogsensitief en/ of overgevoelig (bv door fibromyalgie)?

Zijn er bijzonderheden waar ik niet naar heb gevraagd maar die je belangrijk vindt om te delen?

In te vullen door Annouschka

Schouder

Nek

Rug

Heup

Knie

Enkel

Elleboog

Pols

In te vullen door Annouschka

Beperking/ stijfheid/ pijn (...........) (ante)flexie

Beperking/ stijfheid/ pijn (...........) extensie

Beperking/ stijfheid/ pijn (...........) abductie

Beperking/ stijfheid/ pijn (...........) adductie

Beperking/ stijfheid/ pijn (...........) endorotatie

Beperking/ stijfheid/ pijn (...........) exorotatie

Vragenformulier

Vragenformulier Triggerpointbehandeling

Geavanceerde instellingen